Die Stressfraktur (Ermüdungsbruch) ist das Ergebnis einer dauerhaften Überlastung des Knochens, z.B. bei Läufern, wobei mikroskopische Verletzungen im Muskel- und Skelettsystem verursacht werden. Ein Ermüdungsbruch entwickelt sich daher über eine längere Zeit hinweg, oftmals mit einer vorausgehenden Entzündung.
Von der Stressreaktion zur Stressfraktur
Monotone Laufüberbelastungen sind der typische Auslöser. Dabei kann ein Kontinuum vom gesunden Knochen über die im MRT nachweisbare Stressreaktion zur Stressfraktur (Ermüdungsbruch) differenziert werden. Bei der Stressfraktur sind in der Kernspintomographie (Magnetresonanztomographie, MRT) Signalveränderungen im Knochen bei erhaltender Kortikalis nachweisbar. Bei der Stressfraktur ist die Kortikalis in Ergänzung zu den Knochensignalveränderungen unterbrochen. Monotone, einötige Belastung wird für diese Veränderungen verantwortlich gemacht. Der Schmerz kann sich schleichend entwickeln oder auch plötzlich einsetzen und die weitere Sportausführung unmöglich machen.
Entstehung der Stressfraktur: Überlastung -> Stressreaktion -> Stressfraktur mit Kortikalisunterbrechung
Marschfraktur
Erstmalig hatte der preußische Heeresarzt Breithaupt 1855 die Marschfraktur des Mittelfußes bei deutschen Soldaten beschrieben.
Female athletes‘ triad
Bei weiblichen Athletinnen ist die „female athletes‘ triad“ nicht selten anzutreffen, wenn Stressreaktionen bis hin zur Stressfraktur nachgewiesen werden:
– Osteoporose
– Amenorrhoe
– Essstörung, typischerweise als Anorexie
Es empfiehlt sich daher bei Athletinnen mit Stressreaktionen und Stressfrakturen diese Faktoren genau zu untersuchen.
| Beispielsweise kann ein Verlust von 5 % Knochenmasse das Risiko für Stressfrakturen um 40 % steigern. |
Häufigkeit
Stressreaktionen und Stressfrakturen (Ermüdungsbruch) werden häufig als eher seltener Überlastungsschaden definiert. Sie können jedoch insbesondere bei Nichterkennen nachhaltige Karriere-bedrohende Bedeutung erlangen. In einer prospektiven Untersuchung mit 111 Läufern wurden 0,7 Stressfrakturen auf 1000 Lauftrainingsstunden beschrieben.(3)
Mit anderen Worten: nach 1400 Laufstunden ist mit einer Stressfraktur beim Laufen zu rechnen.
Bei Laufsportlern sind 6 % aller Verletzungen Stressfrakturen. Wie häufig Stressreaktionen sind, die nur im MRT nachweisbar sind, ist derzeit unbekannt, da keinerlei epidemiologischen Daten dazu vorliegen. Eine Analyse von 14.276 Patienten, die sich in einer Sportklinik in Tokyo über 18 Jahre vorgestellt haben, zeigte 1,8 % Stressfrakturen.(4)
Je nach Sportart werden unterschiedliche Lokalisationen häufiger angetroffen. Bei Fußballspielern sind häufig der Mittelfuß und das Schienbein von Stressfrakturen betroffen. Bei Tennisspielern sind das Kahnbein der Hand, der Oberarmknochen wie auch die erste Rippe potentielle Lokalisationen.(5)
Klassifizierung
Stressfrakturen werden je nach Lokalisation in zwei Risikogruppen klassifiziert:
– Niedrigrisiko-Frakturen
– Hochrisiko-Frakturen
Die Niedrigrisiko-Frakturen heilen für gewöhnlich relativ schnell und unkompliziert aus. Sie betreffen typischerweise:
– Außenknöchel
– Fersenbein (Calcaneus)
– zweiter bis vierter Mittelfußknochen
– Oberschenkelschaft
Hochrisiko-Frakturen zeigten oftmals eine verzögerte Knochenbruchheilung bis hin zur Pseudarthrose und zeichnen sich durch einen komplizierten, langwierigen Verlauf aus. Sie sind an den folgenden Stellen anzutreffen:
– Oberschenkelhals
– Kniescheibe (Patella)
– Innenknöchel
– Sesambeine
– Sprungbeinhals des Fußes (Talus)
– Kahnbein am Fuß (Os navikulare)
– proximaler fünfter Mittelfußknochen
– Schienbeinschaft (Tibiaschaft)
| Eine „Übertherapie“ von Niedrigrisiko-Stressfrakturen kann zu unnötigem Trainingsverlust führen. Eine „Unterversorgung“ bei Hochrisiko-Stressfrakturen kann dagegen einen unnötig verlängerten Ausfall des Athleten bedeuten. |
Konservative oder operative Therapie?
Insofern sind am Fuß die Niedrigrisiko-Lokalisationen am zweiten bis vierten Mittelfußstrahl von den Hochrisiko-Lokalisationen am fünften Mittelfußstrahl und der Fußwurzel zu unterscheiden. Häufig werden daher Mittelfußstressfrakturen am fünften Strahl operativ durch eine Schraubenosteosynthese versorgt, während Stressfrakturen des zweiten bis vierten Strahls konservativ behandelt werden.
Stoßwellentherapie bei Stressfrakturen
Die extrakorporale Stoßwellentherapie kann sinnvoll bei Stressreaktionen und Stressfrakturen eingesetzt werden. So ist imTiermodell eine einmalige Stoßwellentherapie mit einer 300 %-ig verbesserten Knochenformationen verbunden.(6) In einer Fallserie wird der erfolgreiche einmalige Einsatz einer Stoßwellentherapie mit einer Energieflussdichte von 0,3-0,4 mJ/mm2 und 2000-4000 Stoßwellenimpulsen bei fünf Athleten mit therapierefraktären Ermüdungsbrüchen beschrieben.(7) Eine weitere Kohorte mit 10 italienischen Fußballspielern konnte ebenfalls erfolgreich mit der Stoßwellentherapie bei Hochrisiko-Stressfrakturen des Scheinbeins und des fünften Mittelfußknochens behandelt werden.(8)
Ich empfehle derzeit die mehrmalige hochenergetische fokussierte Stoßwellentherapie mit Energieflussdichten bis 1,24 mJ/mm2 und 2000 Impulsen pro Sitzung bei Stressreaktionen und Stressfrakturen.
Zusätzliche ergänzende Maßnahmen könnten sein:
– Acetylsalicylsäure (ASS, 100 mg/d), Verbesserung der minderdurchbluteten Areale der Stressfraktur
– Kalzitonin, Hemmung der Knochenresorption und Stimulation der Osteoblasten
– Bisphosphonate, Hemmung der Knochenresorption, kombiniert mit Calcium
– Vitamin-D-Substitution
(Rehabilitation nach Sportverletzungen)
Prävention von Stressfrakturen durch Ausgleichssport
Eine kalifornische Untersuchung befragte 156 Läuferinnen und 119 Läufer, inwieweit diese in der Vergangenheit zusätzlich in Ballsportarten aktiv waren.(9) In beiden Geschlechtern war die Wahrscheinlichkeit, eine Stressfraktur beim Laufen zu erleiden, 50 % niedriger, wenn Sie Ballsportarten ausgeübt hatten.
| Jedes Jahr Ballsport reduzierte das Stressfrakturrisiko beim Laufen um 13 %. |
Je früher mit zusätzlichen Ballsportarten in Ergänzung zum Laufsport gestartet wird, desto größer ist der Schutz gegenüber zukünftigen Stressfrakturen als Sportverletzung.
Prof. Dr. med Karsten Knobloch
Literatur
1. http://www.sueddeutsche.de/sport/fc-bayern-mit-verletzungssorgen-david-alaba-erleidet-ermuedungsbruch-1.1418663
2. http://www.sport1.de/de/fussball/fussball_bundesliga2/newspage_588601.html
3. Benell KL. Malcolm SA, Thomas SA, et al. The incidence and distribution of stress fractures in competitive track and field athletes -a twelve-month prospective study. Am J Sports Med 1996;24:211-7.
4. Iwamoto J, Sato Y, Takeda T, Matsumoto H. Analysis of stress fractures in athletes basd on our clinical experience. World J Orthop 2011;2(1):7-12.
5. Knobloch K. Von der Stressreaktion bis zur Stressfraktur im Sport. Chirurgische Allgemeine Zeitung 2009, 1-10.
6. Wang L, Qin L, Lu HB, et al. Extracorporeal shock wave therapy in treatment of delayed bone-tendon healing. Am J Sports Med 2008;36:340-7.
7. Taki M, Iwata O, Shiono M, et al. Extracorporeal shock wave therapy for resistant stress fracture in atheltes: a report of 5 cases. Am J Sports Med 2007;35:1188-92.
8. Moretti B, Notarnicola A, Garofalo R, et al. Shock waves in the treatment of stress frctures. Ultrasound Med Biol 2009 Feb 23.
9. Fredericson M, Ngo J, Cobb K. Effects of ball sports on future risk of stress fracture in runners. Clin J Sports Med 2005;15:136-41.
